Soumission au répertoire

Répertoire des professionnels de l’environnement et de l’agriculture

Dans le but de mettre en place une base de données exhaustive destinée aux acteurs et professionnels du secteur de l’agriculture et de l'environnement, PROMODEV lance son projet de Répertoire des professionnels de l’environnement et de l’agriculture. Pour vous inscrire et figurer dans cette base de données, veuillez compléter le formulaire ci-joint. Votre participation permettra de créer un réseau solide et dynamique, favorisant les échanges d'expertise et les collaborations au sein de la communauté agricole et environnementale.

L’équipe de la PROMODEV

Informations générales actuelles

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone

Coordonnées - Rue

Coordonnées - Province

Coordonnées - Ville

Coordonnées - Pays

Coordonnées - Code postal

Nationalité actuelle

Date de naissance

Lieu de naissance - Ville

Lieu de naissance - Province

Lieu de naissance - Département

Veuillez renseigner le département ici si le champ province n'est pas utilisable.

Lieu de naissance - Pays

Sexe

Homme

Femme

Préfère ne pas répondre

Conditions matrimoniales

Nom du conjoint ou de la conjointe

Nombre d'enfants

Nombre de garçons

Nombre de filles

Êtes-vous déjà membre d’une Organisation ?

Oui

Non

Si oui, donner son nom :

Veuillez nous indiquer les langues que vous maitrisez :

Français

Anglais

Espagnol

Nom de la mère

Nationalité de la mère

Résidence de la mère - Ville

Résidence de la mère - Province

Résidence de la mère - Département

Résidence de la mère - Pays

Nom du père

Nationalité du père

Résidence du père - Ville

Résidence du père - Province

Résidence du père - Département

Résidence du père - Pays

Nombre de frères

Nombre de soeurs

Etudes primaire, secondaires et universitaires (par ordre décroissant)

Veuillez nous indiquer votre parcours scolaire.

Domaines de compétence et de travail

École primaire

École

Ville

Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

École secondaire

École

Ville

Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Diplôme ou licence

Institution

Ville

Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Maitrise

Institution

Ville

Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Doctorat

Institution

Ville

Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Post-doctorat

Institution

Ville

Post-doctorat - Province

Pays

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Autres études

Veuillez préciser vos autres études.

Expériences professionnelles

Expérience professionnelle la plus récente

Institution

Fonction

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Ville

Province

Pays

Deuxième expérience

Institution

Fonction

Date de début (MM/AA)

Date de fin (MM/AA)

Ville

Province

Pays

Troisième expérience

Institution

Fonction

Date de début

Date de fin

Ville

Province

Pays

Publications

Veuillez nous partager les publications auxquelles vous avez participé (article, mémoire, thèse, ouvrages, etc)

Ordres professionels

Souhaitez vous faire parti de l'ordre des agronomes ?

Oui

Non

Veuillez s'il vous plait nous préciser pourquoi vous ne souhaitez pas faire parti de l'ordre des agronomes.

Souhaitez vous faire parti de l'ordre des médecins vétérinaires ?

Oui

Non

Veuillez s'il vous plait nous préciser pourquoi vous ne souhaitez pas faire parti de l'ordre des vétérinaires.

Souhaitez vous faire parti de la PROMODEV ?

Oui

Non

Veuillez s'il vous plait nous préciser pourquoi vous ne souhaitez pas faire parti de la PROMODEV.

Résumé de votre profil

Informations additionnelles

Dites-nous en plus sur vous

Photos

Veuillez soumettre une photo de vous avant l'âge de 18 ans :

Veuillez soumettre une photo de vous entre l'âge de 18 et 25 ans :

Veuillez soumettre une photo de date récente :

Consentement

Je consens à l'utilisation de mes informations personnelles et professionnelles dans le cadre du répertoire

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